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ECMO是患者救命稻草?医生:仅是体外生命支持技术

作者: 都市网 发布时间: 2021年01月28日 12:08:44

  羽绒服里面是一件“刷手衣”,急诊科医生崔晓磊最近总是这样穿着,以便随时进入工作状态。新冠肺炎危重症患者的病情随时在变,留给这位医生的反应时间很少。

  在石家庄,他面前的患者拥有专属的医疗团队,病情一日6次上报,医嘱由国家卫健委和地方专家组共同制定,其中就包括使用ECMO——体外膜肺氧合,一种能够在人体之外暂时替代心肺、常常被视为“救命稻草”的技术。

  2021年年初,石家庄暴发一轮新冠肺炎疫情。河北医科大学第二医院组织医疗队,进入定点救治新冠肺炎患者的河北省胸科医院,崔晓磊担任ECMO小组组长,负责危重症患者的治疗。截至1月23日,他们累计ECMO上机4例。

  1月23日,武汉“封城”一周年之日,武汉大学人民医院东院重症医学科主任周晨亮在微信朋友圈发了一张截图。那是一年前,他和同事在重症监护室里的照片,配文是“我们会把阵地守住”。周晨亮参与过全球首例新冠肺炎肺移植患者的救治,ECMO为那台手术争取了时间。一年以来,他看到一些危重症患者ECMO“上机”后治愈,同时也难免会有无能为力的遗憾时刻。

  “科学工作者应该有这样一种觉悟:一切救治手段和诊疗过程,都需要被不断反思、总结和扬弃。”周晨亮说,“不要让老百姓认为ECMO技术是寄托全部希望的那根救命稻草,它仅仅是一种体外生命支持技术。”

  最重要的是,看原发病是否可逆

  即使穿着防护服,崔晓磊还是清晰地听见,血氧饱和度监测仪开始报警。

  他抬头望去,屏幕上频闪的蓝色数字快速降低。

  病床上是一位新冠肺炎危重症患者,在ECMO上机多天后,医护人员要为设备更换耗材,包括泵头和膜肺。

  这是一次“停机”操作,其间仪器不能像正常状态一样,将血液由患者体内引出,经人工氧合器氧合后,再回输到人体,支撑患者的呼吸系统。操作时间越短,对患者的影响就越小。尽管对这套流程很熟悉,崔晓磊还是和小组成员提前演练了好几次,“谁剪管子,谁看机器”,确保“万无一失”。

  在新冠肺炎大流行之前,ECMO并没有拥有今天这样的知晓度。武汉疫情中,它一度被认为能够“起死回生”。中华医学会会刊2019年6月发表的一篇论文介绍,2018年全年,中国260家医院上报3923例ECMO技术应用。不同医疗机构,患者生存率最高51.1%,最低43.5%。2020年,因为ECMO被成功应用于新冠肺炎危重症救治,全国各地的医疗机构都在争相应用。

  崔晓磊熟知ECMO的发展史,能从20世纪50年代这项技术的雏形开始,讲到70年代“汽油桶一样大的机器”,讲到21世纪初ECMO在中国处置SARS疫情中的表现,以及因此而降低的死亡率。

  在他看来,这项技术既能救人,又存在“高创伤、高消耗、高并发症”的问题,能不能用,该不该用,用上之后如何管理,不仅考验医疗团队的专业水准,也是一道“社会性问题”。

  当下的ECMO技术主要有两种应用,简单来说,VV-ECMO代替肺功能,VA-ECMO代替心肺功能。但它本身不能“治病”。

  以新冠肺炎为例,当病毒使患者的肺丧失功能,无法给红细胞供氧时,可以应用ECMO技术,将患者的静脉血抽出,在体外仪器内完成氧合,再输回体内,但“肺炎”不会因此治愈;当患者的心脏不能支持血液循环时,ECMO可以暂时代劳,但不能消除使心脏丧失功能的病因。

  “它只是一项支持手段,为治疗原发病争取时间。”崔晓磊说,在它维持患者生命的同时,医生可以去治病,“有些疾病能治愈,但要求患者的生命维持足够的时间。”

  据他介绍,根据国际体外生命支持组织(ELSO)发布的指南和专家共识,ECMO的适应症主要有各种原因引起的心源性休克,包括急性心梗、暴发性心肌炎、心肌病、心外手术和心脏移植等,还有各种原因引起的呼吸衰竭,比如重症肺炎、溺水等。

  有适应症,只是评估上不上ECMO的第一步,“最重要的是,看原发病是否可逆”。也就是说,在ECMO维持生命期间,患者的原发病有没有可能治愈。如果没有可能,上机就没有意义。中国心胸血管麻醉学会在2020年12月发布的一份共识中说,恶性肿瘤、不可复性脑损伤、严重的不可逆性多脏器损害等是ECMO技术的“绝对禁忌症”。

  2020年1月,针对武汉当时的新冠肺炎疫情,国家卫健委发布了指导性的诊疗方案。目前已更新到第8版。在“重型、危重型病例的治疗”条目下,增加了细化ECMO启动时机的内容,使用呼吸机情况下的血氧饱和度、呼吸频率、动脉血酸碱度、合并心源性休克和心脏骤停等,都是医生应该考虑的因素。诊疗方案中还标明,“符合ECMO指征,且无禁忌症的危重型患者,应尽早启用ECMO”。

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